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前列腺癌 RARPVS 传统术式孰优孰劣?

来源:温州东瓯医院更新时间: 2019-08-27

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  温州男科那里好多变量分析显示,机器人辅助前列腺切除术与泌尿生殖系统和其他医疗并发症风险增加相关,然而它可降低输血风险并减少住院时间;机器人辅助前列腺切除术的成本更高。

  到 2009 年,已有超过 60% 的美国根治性前列腺切除术采用机器人辅助形式。日前发表于 JCO 杂志的一项研究中,作者 Gandaglia 等假设相比传统开放术式,机器人辅助根治性前列腺切除术与术后并发症以及输血发生率降低相关,并可减少住院时间。他们发现两种术式的预后相差不多,但机器人辅助手术的费用更高。

  这项研究纳入了 5915 例分别接受机器人辅助治疗前列腺切除术(N = 3476,58.8%)或开放根治性前列腺切除术(N = 2439,41.2%)的患者数据,数据来源于监测、流行病学和最终结果研究和医疗保险数据库,患者于 2008 年 10 月到 2009 年 12 月确诊。研究者比较了在手术后第一年中两种术式之间的术后并发症、输血、住院次数、住院时间长度、额外的癌症治疗以及医疗费用等。

  接受机器人辅助前列腺切除术的患者可能更年轻,更可能来自大城市,年收入更高,接受过大学教育,较少可能来自西南部。他们的临床 T 分期更低,格里森评分较低,术前前列腺特异性抗原(PSA)水平较低且病理淋巴结分期较低,较不可能接受盆腔淋巴结清扫。

  未校正分析显示,机器人辅助前列腺切除术患者的泌尿系统并发症发生率显著升高,30 天和总的伤口并发症发生率较低,呼吸、伤口、医疗及其他手术并发症发生率也较低,90 天泌尿系统并发症发生率更高。

  术后 6 个月,机器人辅助前列腺切除术组的异源输血率,住院时间中位数,额外的癌症治疗需求,放射治疗和雄激素剥夺治疗需要显著降低,术后任何时间对所有癌症治疗、放疗、以及雄激素剥夺治疗的需求度也更低。机器人辅助前列腺切除术组术后 12 个月内医疗成本明显更高 ($13,394.60 vs $11,970.40)。

  然而,多元回归分析在校正了年龄、种族、婚姻状况、收入、教育程度、人口密度、基线 Charlson 合并症指数、盆腔淋巴结清扫状态、临床分期、格里森评分、术前 PSA 水平等因素后发现,上述许多差异不复存在。机器人辅助前列腺切除术与 30 天和 90 天生殖系统和其他医疗并发症风险显著增加相关,异源输血风险和住院时间>2 天的风险降低。机器人辅助前列腺切除术与术后 1 年内更昂贵的治疗相关。

  研究人员得出如下结论,[机器人辅助根治性前列腺切除术] 和 [开放根治性前列腺切除术] 有类似的并发症和附加治疗率。虽然 [机器人辅助根治性前列腺切除术] 与输血风险较低和住院时间缩短有关,这些好处并没有转化为成本支出的减少。

  述评:机器人辅助根治性前列腺切除术 VS 传统术式孰优孰劣的争议仍将持续

  自从 2000 年机器人辅助根治性前列腺切除术(RARP)登上历史舞台以来,该项技术已广泛为外科医生和患者所接受,并迅速取代传统的开腹手术(ORP)术式。在 2003 年,RARP 技术仅占所有前列腺手术的 9.3%,而到了 2009 年这一比例迅速增加到 60%。随着这项术式的

  迅速普及,关于它的争议的呼声不断出现在顶级医学杂志和大众媒体上。争议的中心问题是:就医疗并发症而言,与 ORP 相比 RARP 后是否需要进一步的癌症治疗,成本如何?

  在 2009 年的 JAMA 杂志上,Hu 等报道了一项研究显示微创手术(包括 RARP 和腹腔镜手术)意味着输血减少,呼吸及其他并发症更少,吻合口狭窄等优点。然而,接受微创手术的患者也有更大的可能性诊断为尿失禁和勃起功能障碍。考虑到副作用,研究者得出的结论是:没有足够的数据证实 RARP 具有优越性。温州男科那里好

  到了 2011 年,Quoc-Dien Trinh 等称他们发现「事实上在研究所探讨的所有结局指标中,RARP 组校正后的围手术期结局都显示了优越性。」最近,2014 年 2 月份发表于 European Urology 上的一项研究显示,RARP 和 ORP 的癌症控制率或健康相关的生活质量无差异;然而,该研究同时报道与 ORP 相比,RARP 组患者的住院时间更短,失血更少,输血率更低。

  2014 年 4 月 14 日发表于 JCO 杂志在线版上的一项研究显示争议还在进行中,其作者与 2011 年的研究是同一批,其中包括布莱根妇女医院和 Dana 法伯癌症研究所的 Trinh 博士。该研究显示,对于 65 岁以上患者而言,机器人辅助和开放式根治性前列腺切除手术的疗效相似,二者的并发症发生率也相似。

  在这项新研究中,研究人员试图解决一些既往研究中存在的不足。Trinh 博士认为,2009 年研究中使用了从 2003 年到 2006 年间的数据,那时机器人辅助手术刚刚引入不久,而外科医师对新仪器技术的掌握程度还不足。此外,在早期研究中,RARP 和腹腔镜前列腺切除术都定义为「微创」,很难区分出 RARP 特异性的结局。

  2011 年 Trinh 博士等的研究也存在不足,它使用了来自全国入院患者样本 (NIS) 的数据。NIS 不包含两个方面的重要信息:肿瘤分期和分级特性(可以从中观察到某些效应的出现是否由癌症进展的差异引起的)的长期数据。

  为了解决上述问题,Trinh 及其同事使用美国监测、流行病学和最终结果(SEER)与医疗数据进行研究。SEER 医疗保险数据仅针对 65 岁以上患者,其优点是包括分期、分级以及纵向数据。进一步的数据可允许研究者对以下变量如患者手术后一年内住院后并发症、再住院率、额外治疗以及治疗费用等予以统计。

  Trinh 博士及其同事假设,他们的新研究产生的结果可能与 2011 年研究相似,后者显示 RARP 预后优于 ORP。

  然而数据显示结果仍不明朗。数据表明,在机器人辅助治疗术普及后的时代,接受机器人辅助根治性前列腺切除术的超过 65 岁的老年患者出现并发症、再入院以及再次癌症治疗的风险与开放手术相似。

  然而,研究也发现应就输血数量和保持的时间长度(Trinh 博士等的当前试验中并未将此项指标定义为并发症)而言,RARP 较 ORP 显示出切实的优越性,这验证了既往研究中关于微创手术获益的结论。就治疗费用而言,ORP 更有优势;第一年 RARP 的平均支出比 ORP 患者多 $1,400 。温州男科那里好

  该项研究并未就勃起功能障碍、尿失禁发生率做出比较。

  Trinh 博士在做出研究结论时称,从他的角度来讲,接受根治性前列腺切除术的患者中年轻患者占绝大部分,年轻患者可能从机器人辅助手术中获得更大的益处,全国入院患者样本研究也证实了这一点。然而,这些发现还需要进一步研究的验证。

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